ОРГАНИЗАЦИЯ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

 

 

 

Введение

В настоящее время лабораторным методам исследования отводится ключевая роль в диагностике и лечении туберкулёза и других заболеваний органов дыхания. При обследовании пациентов с заболеваниями лёгких большое значение имеют организационные аспекты лабораторной диагностики, обеспечение точности и правильности лабораторных исследований, применение стабильных, технически надежных аналитических методов, проведение контроля качества исследований.

В учреждениях здравоохранения Гомельской области используется достаточно широкий арсенал лабораторных методов, причём наряду с унифицированными рутинными методиками применяются и современные методы исследования, обладающие высокой специфичностью и информативностью.

Внедрение в практику здравоохранения Гомельской области высокоспецифичных лабораторных методов диагностики заболеваний органов дыхания, таких как автоматизированная система ускоренной детекции микобактерий ВАСТЕС MGIT 960, анализаторы газов крови, молекулярно-генетических методов исследования на основе ПЦР и др. требует стандартизации на всех этапах диагностического процесса.

Доля ошибок преаналитического этапа в общем числе лабораторных ошибок составляет от 50% до 95%. Ошибки, возникающие на преаналитическом этапе лабораторных исследований, обесценивают весь дальнейший ход лабораторных исследований, приводят к потере значительных средств, дискредитируют лабораторные методы в глазах лечащего врача из-за недостоверности получаемых результатов. Из-за специфики заболеваний органов дыхания, имеющих преимущественно аэрогенный путь передачи, ошибки в диагностике подвергают риску не только здоровье пациента, но и представляют опасность для эпидемиологической безопасности региона в целом.

Для всех видов лабораторных исследований, преаналитический этап объединяет комплекс процессов перед собственно лабораторным анализом, который состоит из:

• подготовки обследуемых;
• получения биоматериала (крови, мочи и др.);
• транспорта биоматериала в лабораторию;
• первичная обработка биоматериала в лаборатории;
• распределение и хранение биоматериала в лаборатории.

Основная задача этих этапов преаналитического процесса — обеспечение стабильности (сохранности) компонентов биоматериалов, взятых на исследование, и сведение к минимуму влияния различных факторов, изменяющих их качество.

Вместе с тем для дополнительного обследования пациентов с патологией органов дыхания и полиорганностью поражений при туберкулезе используются  патологический материал других органов и систем. В связи с этим, рассмотрен преаналитический этап не только лабораторных исследований, используемых сугубо для диагностики патологии легочной системы, но и широкого спектра биохимических, гематологических, общеклинических, микробиологических, вирусологических исследований.

 

Область применения

Инструкция предназначена для применения в организациях здравоохранения на стационарном и амбулаторном этапе.

 

Перечень необходимого лабораторного оборудования, реактивов и расходных материалов

Лабораторная посуда, расходные материалы

1. Шприцы инъекционные однократного применения с иглами (2мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл)
2. Вакуумные пластиковые или стеклянные системы однократного применения с пункционными иглами или иглами-бабочками.
   1. Стекла предметные.
   2. Скарификаторы стерильные.
   3. Контейнеры пластиковые для сбора биологических жидкостей в индивидуальной упаковке.
      1. Жгут кровоостанавливающий.
   4. Пробирки стеклянные центрифужные градуированные и неградуированные.
      1. Пробирки полистирольные центрифужные мерные с пробкой.
      2. Пробирки Эппендорфа.

10.  Пробирки пластиковые конические с крышкой стерильные 50 мл.

11. Наконечники пластиковые для дозаторов пипеточных.

12.  Двухфазная среда для забора крови.

13.  Стерильные ватные тампоны.

14. Контейнер медицинский.

15.  Контейнер лабораторный КЛ-10, КЛ-16.

16.  Петля бактериологическая.

17.  Капилляры Панченкова.

18.  Сифон для забора промывных вод бронхов через манипуляционный канал фибробронхоскопа.

Лабораторное оборудование

1. Центрифуга лабораторная на 1000-3000 об/мин.
2. Холодильник бытовой (2-8⁰С) с морозильной камерой (-20⁰С).
3. Ингалятор аэрозольный.
4. Фибробронхоскоп.
5. Дозаторы пипеточные одноканальные постоянного и переменного объёма (10 мкл, 50 мкл, 100 мкл, 200 мкл, 1 мл, 5-50 мкл, 50-200 мкл, 200-1000 мкл, 1-5 мл).
   1. Спиртовка.

Реактивы

1. 3,8% раствор цитрата натрия.
2. 0,9% раствор хлорида натрия
3. 70% раствор спирта этилового.
4. 5% спиртовой раствор йода.
5. 10% водный раствор трёхзамещённого фосфорнокислого натрия.
6. 0,05-0,1% раствор хлоргексидина биглюконата.
7. 2-3% раствор борной кислоты.
8. Раствор гепарина 5000 Ед/мл.

Возможные источники ошибок и пути их устранения

Неправильная подготовка больного к лабораторному исследованию, несоблюдение условий взятия, хранения, транспортировки, первичной обработки биоматериала. Стандартизация преаналитического этапа позволит в значительной мере сократить количество ошибок.

Противопоказания

Противопоказания к проведению фибробронхоскопии могут ограничивать забор промывных вод бронхов и БАЛЖ.

 

1. Преаналитический этап клинических лабораторных исследований

1.1. Подготовка пациентов

 

Наиболее распространенным материалом для лабораторных исследований является кровь, моча и некоторые другие биологические жидкости.

Взятие материала для лабораторных исследований должно проводиться до принятия обследуемым пищи (натощак). Последний прием пищи за 8-12 часов (12 часов для исследований липидного спектра) до взятия биоматериала. Исключением из этого правила являются исследования, которые проводятся при неотложных состояниях, в любое время, но с учетом этого фактора.

Время взятия с 7 до 9 ч утра при плановых исследованиях и в любое время для срочных случаев диагностики (неотложные состояния). Запрещено осуществлять забор крови для плановых биохимических исследований  накануне вечером.

За 1-2 дня до обследования пациент должен придерживаться стандартной диеты, исключив из рациона алкоголь.

Лекарственные средства существенно влияют на результаты лабораторных исследований различным образом: изменяют интенсивность патологического процесса, оказывают побочное действие на функцию различных органов и систем, вызывают общий токсический эффект, интерферируют с определяемым веществом в процессе лабораторного исследования. Поэтому при подготовке обследуемых к проведению лабораторных исследований должны быть приняты следующие подходы:

• лекарственные средства, мешающие определению компонентов, исключаются до взятия биоматериала, если они даются не по жизненным показаниям;
• утренний прием лекарственных средств проводится только после взятия биоматериала;
• взятие крови с диагностической целью проводится перед проведением инфузии лекарственных средств и растворов.

Взятие биоматериала осуществляется до проведения диагностических или лечебных процедур: операций, инфузий, переливаний крови, растворов, пункций, инъекций, биопсий, общего массажа тела, эндоскопии, физических нагрузок, выполнения ЭКГ, рентгеновского обследования.

Во время проведения глюкозотолерантного теста (тест с нагрузкой глюкозой) не должно проводится никаких других манипуляций, в том числе диагностических.

Значительная физическая и мышечная нагрузка должны быть исключены как минимум за 3 дня до взятия биоматериала.

Для исключения влияния изменения положения тела обследуемый должен находиться в покое, сидеть или лежать не менее 5 мин в связи с изменением концентрации ряда компонентов при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение. Особенно это важно при исследовании показателей кислотно-основного равновесия и активности ферментов. Предпочтительно, за исключением тяжело больных, кровь у пациентов должна забираться в положении сидя.

При динамическом наблюдении за пациентом взятие материала нужно проводить в идентичном положении тела.

Психические нагрузки, стрессы через выброс гормонов значительно изменяют биохимические показатели. Поэтому при взятии биологической жидкости следует создать спокойную, доброжелательную обстановку.

Для обследования на отдельные показатели нужна особая подготовка пациента: для определения уровня мочевой кислоты – безпуриновая диета: исключаются мясо, рыба, красное вино, яйца, сыр, печень на протяжении 3 дней до проведения анализа.

Определение уровня сывороточного железа -  кровь исследуется до применения препаратов железа или через 10 дней после отмены препарата. Кровь для определения сывороточного железа набирается только в пластиковые пробирки.

Для определения скрытой крови в кале необходимо исключить из рациона пациента за 3 дня до обследования мясные продукты, рыбу, все виды зелёных овощей, помидоры, яйца. Нельзя принимать препараты железа.

 

1.2. Техника получения биоматериала для клинических лабораторных исследований

 

Кровь

Первичным биоматериалом для большинства лабораторных исследований  является кровь:

1. нативная венозная кровь, взятая из крупных вен (чаще из локтевой) без применения антикоагулянтов;
2. венозная кровь с добавлением антикоагулянтов;
3. капиллярная кровь из пальца для определения глюкозы, общего анализа крови (ОАК) и других компонентов;
4. артериальная кровь, взятая из крупных артерий (чаще бедренной или подключичной) - для определения показателей кислотно-основного равновесия.

Венозная кровь

Использование венозной крови для биохимических исследований наиболее предпочтительно. Венозная кровь является лучшим биологическим материалом и для гематологических исследований, так как стандартизация процессов взятия, хранения, транспортировки крови позволяет добиться минимальной травматизации клеток, примеси других веществ. Стандартизация взятия капиллярной крови затруднительна.

Взятие венозной крови осуществляет процедурная медсестра с помощью одноразового стерильного шприца стерильной иглой широкого калибра или вакутайнера. Продолжительность пережатия сосудов при наложении жгута (если это необходимо) должно быть минимальным и не превышать 1-2 минуты. Пациенту не следует сжимать и разжимать пальцы рук, поскольку это вызывает местный стаз и гипоксию и, как следствие, сдвиги в распределении биохимических показателей.

В зависимости от того, какой материал необходимо получить (сыворотку или плазму),  кровь собирают в чистые сухие центрифужные пробирки без добавок (для получения сыворотки), либо с добавлением антикоагулянтов (для получения плазмы).

Кровь для исследования кислотно-основного состояния (артериальная или венозная) должна быть взята без доступа воздуха. Для взятия крови рекомендуется использовать прогепаринизированные шприцы. Если в шприце образовались пузырьки воздуха, следует закрыть кончик шприца кусочком марли, постучать по шприцу, держа его вертикально. После удаления пузырьков воздуха закрыть шприц колпачком и тщательно перемешать для растворения гепарина.

Капиллярная кровь

Капиллярная кровь чаще всего используется для определения глюкозы или ОАК.

Забор капиллярной крови осуществляется лаборантом. Для взятия крови применяют стерильные одноразовые скарификаторы для прокола кожных покровов, индивидуальные чистые сухие специальные капилляры, индивидуальные предметные стёкла.

Получение капиллярной крови

Выполняет лаборант

Положение обследуемого — сидя или лежа. Кровь получают путём прокола 4-го пальца левой руки пациента слева от срединной линии на некотором расстоянии от ногтя. Палец следует держать таким образом, чтобы скопление крови на конце пальца осуществлялось в силу тяжести крови.

Лаборант тщательно дезинфицирует поверхность кожи в месте прокола тампоном с 70% спиртом. После высыхания кожи (алкоголь испаряется с поверхности кожи в течение нескольких секунд), что необходимо для исключения гемолиза, кожа быстро прокалывается скарификатором. Первую каплю крови удалить. Следующие капли крови используются для исследования. Кровь должна вытекать свободно. Массирование пальца для стимуляции тока крови, сильное сжатие и выдавливание крови должны, быть исключены, так как это вызывает выход поврежденных кусочков тканей, клеток крови и тканевой жидкости, что может привести к искажению результатов исследования.

Мазок крови готовится из цельной крови непосредственно после взятия крови. Повторные исследования необходимо проводить в одни и те же часы, так как морфологический состав крови подвержен колебаниям на протяжении суток.

Сыворотка

Сыворотку получают из спонтанно свернувшейся цельной крови путем центрифугирования. Она не содержит факторов свертывания крови.

Плазма

Плазма получается из крови путем отделения клеток крови. В противоположность сыворотке она содержит факторы свертывания крови, т. е. является  бесклеточной надосадочной жидкостью, получаемой при центрифугировании крови, свертываемость которой ингибирована добавлением антикоагулянтов.

Кровь на коагулограмму набирается в пробирку с 3,8 % цитратом натрия. Соотношение цитрата натрия и крови строго 1 к 9: 1 мл цитрата и 9 мл крови или 0,5 мл цитрата и 4,5 мл крови. Уменьшение количества антикоагулянта может спровоцировать свёртывание крови и невозможность исследования плазмы. Большее количество антикоагулянта может вызвать удлинение всех показателей. Длительно стоящий цитрат натрия теряют свою активность, поэтому кровь набирают в пробирки с антикоагулянтом, полученные в лаборатории строго накануне исследования. Пробирки с цитратом натрия не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей.

При прокалывании сосуда иглой тканевый тромбопластин попадает с током крови в пробирку, поэтому первые 1,5-2 мл крови не годятся для проведения коагулологических тестов, но могут быть использованы для биохимических исследований. Чтобы исключить влияние на коагуляцию венозного застоя крови, в процессе ее взятия нужно расслабить жгут на несколько секунд.

Венозную кровь, полученную с цитратом натрия (или другим антикоагулянтом) немедленно после взятия  осторожно перемешивают до 5 раз переворачиванием пробирок. Перемешивание должно осуществляться без встряхивания и пенообразования, что вызывает гемолиз эритроцитов. Время между началом наложения жгута и смешиванием крови с антикоагулянтом не должно превышать 2 мин.

Свернувшаяся и гемолизированая пробы не подлежат исследованию.

Попадание гепарина в пробу, особенно у реанимационных больных, когда взятие крови проводится из подключичной вены через катетер, приводит к ошибкам показателей коагулограммы. В этих случаях кровь на исследование необходимо брать с помощью двух шприцов: первым шприцом тщательно промывают катетер физиологическим раствором, а затем другим сухим шприцом берут кровь на исследование, соблюдая соотношение крови и цитрата. Если гепарин содержится в растворах, переливаемых больному, то, при необходимости, кровь берут из другой периферической вены.

Моча

Особенность преаналитического этапа для количественного определения компонентов мочи заключается в том, что, как правило, — это моча, собранная за определенный, четко обозначенный промежуток времени.

При сборе мочи на анализ по Зимницкому первая порция мочи в 6 часов утра не учитывается, затем собираются 8 порций в течение 24 часов (с интервалом через три часа) и все единовременно доставляются в лабораторию. Водно-питьевой режим обычный.

Для общего анализа мочи собирается вся утренняя порция мочи после тщательного туалета наружных половых органов.

Моча для анализа мочи по Нечипоренко – только на другой день. Берут утреннюю порцию мочи в середине мочеиспускания в количестве не менее 50 мл.

Трёхстаканная проба – тоже в отдельный день. Утром натощак после пробуждения и тщательного туалета наружных половых органов пациент начинает мочиться в первый сосуд, продолжает во второй, заканчивает в третий. Преобладающей по объёму должна быть вторая порция. Все сосуды подготавливаются предварительно, на каждом указывается номер порции.

При исследовании суточной мочи её собирают в течении 24 часов на обычном питьевом режиме.  Утром в 6 часов пациент освобождает мочевой пузырь, эту порцию мочи выливают. Затем в течении суток собирают всю мочу в чистый широкогорлый сосуд с плотно закрывающейся крышкой объёмом не менее 2 л. Если не вся моча направляется в лабораторию, то количество суточной мочи измеряют мерным цилиндром, отливают часть в чистый сосуд и направляют в лабораторию, обязательно указав объём суточной мочи.

Проба Реберга для оценки клиренса по эндогенному креатинину. Перед исследованием взрослый пациент натощак выпивает 450 мл слабого чая или воды и мочится в унитаз. Ровно через 60 (120) минут собирают всю мочу. В середине этого часа или двух часов при двухчасовом клиренсе берут кровь из вены в количестве 3-5 мл. Мочу и кровь доставляют в лабораторию.

Все анализы мочи нельзя сдавать во время менструации у женщин.

Кал

Для исследования в лабораторию доставляют свежевыделенный кал, собранный в сухую чистую стеклянную посуду. Нельзя направлять кал на исследование после клизм, приёма медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника и изменяющих цвет кала, и ректальных свеч.

 

1.3. Условия взятия материала для клинических лабораторных исследований

 

Взятие биологического материала для лабораторных исследований должно осуществляться с соблюдением правил асептики и антисептики и санитарно-эпидемиологического режима в соответствии с действующими нормативными документами МЗ РБ.

Уменьшение погрешностей на преаналитическом этапе может быть достигнуто путем стандартизации условий взятия биоматериала. Для крови они могут быть обобщены следующим образом:

• время взятия с 7 до 9 ч утра;
• взятие проводится, когда обследуемый не принимал пищу 8-12 ч, т. е. натощак;
• исключить значительную физическую активность и нагрузки за 3 дня до исследования;
• исключить прием алкоголя;
• исключить прием лекарственных средств, если они даются не по жизненным показаниям и могут оказать влияние на результаты;
• за 5 мин до взятия обследуемый находится в покое (сидит или лежит);
• время наложения жгута не превышает 1-2 мин;
• пациент не должен сжимать и разжимать пальцы руки;
• не похлопывать ладонью по месту взятия с целью увеличения притока крови к нему;
• соблюдать определенные места для взятия крови, соблюдать методику взятия.

Если необходимо взять кровь для нескольких видов лабораторных исследований, то порядок взятия крови для них должен быть следующим:

1. Кровь для микробиологических исследований.
2. Нативная кровь, без антикоагулянтов и других добавок для получения сыворотки (для большинства компонентов биохимических исследований).
3. Цитратная кровь (для коагулологических исследований).

Основное правило: кровь, которая берется без антикоагулянтов, должна быть взята до крови с антикоагулянтами во избежание загрязнений ими.

Для предотвращения гемолиза крови следует учитывать следующее:

• соразмерное сдавление вен при наложении жгута, время наложения жгута – не более 1-2 минуты;
• взятие крови из вен острыми иглами с коротким срезом, достаточно большого диаметра;
• перенесение крови из шприца в пробирку осуществляется сразу после взятия, не допуская вспенивания. При этом необходимо снять иглу со шприца;
• взятие крови осуществляется в химически чистые сухие пробирки  (без примесей детергентов, моющих средств, воды);
• исключить: сильное нагревание или переохлаждение, задержку транспортировки в лабораторию.

Взятие крови следует проводить до инфузионной терапии. Если это невозможно, то взятие проводится из вен другой руки; если это невозможно, то из вены, в которую проводится вливание, но ниже места вливания. Взятие крови после инфузионной терапии следует осуществлять не ранее, чем через 1 час.

При взятии крови через катетер, находящийся в сосуде, канюлю промывают объемом физиологического раствора, соразмерным с объемом катетера. При взятии не рекомендуется использовать первые 5 мл крови.

Количество собираемой крови зависит от количества назначенных анализов и требуемых для них объемов биоматериала. При этом следует учитывать, что при получении сыворотки её объём составляет около 1/3 взятого объёма крови. Рекомендуется получение количества крови, в 2 раза превышающее необходимое для анализа (минимально). Для биохимического анализа крови это 6 мл, для коагулограммы – 4,5 мл.

 

1.4.Оформление направлений

 

При взятии материала следует правильно заполнить направление. Пробирки и сопровождающие их документы, этикетки не должны быть перепутаны. На пробирке указывается отделение и порядковый номер. На пробирке с кровью для определения групповой и резус-принадлежности – дополнительно фамилия пациента.

В направлении на анализ при взятии биоматериала необходимо указать: (все данные с учетом приказа МЗ РБ от 28.09.2007 № 787 по формам первичной медицинской документации)

• данные пациента (фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, адрес места жительства, номер истории болезни, диагноз);
• фамилию врача, направившего биоматериал на анализ;
• дату и время взятия биоматериала;
• дать краткую характеристику направляемого биоматериала (указать вид биоматериала), материал, не соответствующий заявленному, исследоваться не будет – например слюна вместо мокроты, сыворотка вместо плазмы;
• особенности взятия биоматериала (место взятия - для крови, для мочи - объем, порция, время сбора);
• перечень необходимых исследований.

Направление на анализ подписывается врачом.

Режимы выполнения лабораторных исследований

Неотложные исследования (cito!) выполняются в течение 1-2 часов (в зависимости от оснащения и нагрузки лаборатории), только для пациентов в тяжелом состоянии, при необходимости экстренного вмешательства. Биологический материала принимается в лаборатории неотложного анализа круглосуточно.

Дежурные исследования выполняется в течение рабочего дня в лаборатории неотложного анализа  для вновь поступивших пациентов или при ухудшении состояния пациента, не требующего экстренного вмешательства.

Примечание: Нормальные значения лабораторных параметров касаются материала, набранного натощак. Поэтому интерпретация результатов неотложного и дежурного исследования не может заключаться в простом сравнении с нормальными величинами.

Плановые исследования – это все исследования, назначенные накануне,  материал для которых поступает в лабораторию  с 7 до 9 часов утра. Время выполнения  - до 6 часов, в отдельных случаях требуется более длительная аналитическая процедура.

 

1.5. Условия хранения и транспортировки материала для клинических лабораторных исследований

 

С целью профилактики профессионального инфицирования любую биологическую жидкость необходимо рассматривать как потенциально инфицированный материал, соблюдая все соответствующие правила обращения с ней при транспортировке, хранении и обработке. Биоматериалы от инфекционных пациентов должны иметь особую маркировку, обращаться с ними надо с особой осторожностью. Все биоматериалы от пациентов с ВИЧ-инфекцией должны помечаться на направлении «код 120» с обязательным указанием номера истории болезни.

Полученная биологическая жидкость должна быть доставлена в лабораторию как можно быстрее. При необходимости определения глюкозы и показателей кислотно-основного состояния кровь должна быть доставлена в лабораторию немедленно.

На всех этапах транспортировки и обработки кровь должна находиться в пробирках, закрытых крышками, для предотвращения испарения и загрязнения микроорганизмами и различными веществами извне.

Пробирки при доставке должны располагаться вертикально, кверху крышками, что способствует сохранности проб и ускорению образования сгустка при получении сыворотки, уменьшает встряхивание при транспортировке и опасность возникновения гемолиза.

Пробирки не следует заполнять до краев. Цельную кровь, полученную без антикоагулянтов, не следует помещать в холодильник до доставки в лабораторию во избежание гемолиза.

Центрифугирование производится не позднее, чем через 1 ч после взятия биоматериала.

1.6. Оценка биоматериала для исследования

 

Гемолиз. Гемолизированная сыворотка и плазма непригодны для анализа многих компонентов (железа, ЛДГ, АЛТ, АСТ, калия,  креатинина, билирубина и др.) в силу различных причин (более высокого содержания компонентов в эритроцитах и перехода веществ из них в сыворотку/плазму при гемолизе).

При появлении признаков гемолиза запрашивается свежая кровь для анализа. Причины гемолиза на преаналитическом этапе рассматривались ранее.

Липемия. При липемии происходит помутнение сыворотки или плазмы вследствие высокого содержания хиломикронов после приема пищи, богатой жирами или вследствие нарушений липидного обмена. Липемическая сыворотка и плазма не пригодны для исследования. В данном случае взятие крови должно осуществляться после голодания пациента в течение 24 часов.

Мутность материала для исследования может быть обусловлена ростом бактерий, попавших в пробу, особенно при длительной транспортировке и неправильном хранении. В этих случаях материал также не пригоден для анализа.

Помимо указанных, критериями неприемлемости биоматериала для анализа в лаборатории являются:

• отсутствие маркировки на пробирках, перепутывание направлений на анализ;
• несоответствие биоматериала заявленному в направлении;
• несоответствие объема собранной крови количеству добавленного антикоагулянта;
• неправильное хранение биоматериала;
• неправильная и несвоевременная транспортировка биоматериала.

 

1.7. Первичная обработка биоматериала в лаборатории.

Распределение и хранение биоматериала в лаборатории

 

Получение сыворотки

Выполняет лаборант.

Венозная кровь, полученная без антикоагулянтов в центрифужную пробирку, отстаивается в ней при комнатной температуре (15—25°С) в течение 30 мин до полного образования сгустка. По окончании образования сгустка пробирки открывают и осторожно проводят тонкой металлической палочкой или тонкой стеклянной пипеткой по внутренним стенкам пробирки по окружности в верхнем слое крови для отделения столбика сгустка от стенок пробирки.

После ретракции сгустка пробы центрифугируют при скорости  1500 об./мин в течение 10-15 мин, а затем отделяют (отбирают с помощью пипетки) сыворотку от сгустка.

При проведении всех этапов пробирки закрываются крышками.

Получение плазмы

Выполняет лаборант.

Венозную кровь, полученную с цитратом натрия после уравновешивания пробирок с кровью, их центрифугируют при скорости 3000 об./мин, в течение 15 мин. Плазму немедленно сливают в другую пробирку. Пробирку закрывают крышкой.

Для исследования функции тромбоцитов получают богатую тромбоцитами (тромбоцитарную) плазму. Кровь с антикоагулянтов центрифугируют при 1000 об/мин в течении 5-7 минут. Собирают плазму и далее центрифугируют при 3000 об/мин 10-15 минут для получения бестромбоцитарной плазмы.

Плазму отделить от эритроцитов, а сыворотку от сгустка нужно не позже, чем через 1 ч после взятия крови, иначе результаты исследования будут искажены за счёт выхода ряда веществ из эритроцитов. Сыворотку и плазму используют для проведения лабораторных исследований непосредственно после приготовления. При необходимости сыворотку хранят в холодильнике при 2-6⁰ С. Если выполнение анализа задерживается, то допускается хранение сыворотки или плазмы в течение 3 месяцев при условии замораживания сразу после получения и однократным замораживанием сразу перед исследованием.

Особенности подготовки биологического материала к выполнению отдельных видов лабораторного исследования см. Приложение 1.

 

 

 

2. Преаналитический этап микробиологических исследований

 

Общим требованием к взятию материала является обеспечение условий, исключающих контаминацию (загрязнение материала микроорганизмами) из смежных областей тела и окружающей среды. Материал для бактериологического исследования необходимо брать, по возможности, до начала антибактериальной терапии.  Материал собирают в стерильную посуду.

 

2.1. Забор отдельных видов материала для микробиологического  исследования

 

Исследование крови

 

Исследование на гемокультуру следует проводить при заболеваниях, характерной особенностью которых является лихорадка.

Исследование целесообразно проводить до начала антибиотикотерапии. Контрольное исследование осуществляется через 12-24 часа после отмены последнего препарата.

Кровь берут во время подъёма температуры из периферической  вены  с соблюдением правил асептики и мер индивидуальной защиты, предусмотренных при работе с кровью.

Не следует брать кровь из сосудистых катетеров, кроме случаев, когда предполагается инфекция  катетерного происхождения.

Забор крови проводят в процедурном кабинете или у постели пациента (у пациентов с тяжелым состоянием).

Объем исследуемой крови для взрослого – 10 мл, для ребенка – 5 мл.

Тут же проводят посев на питательные среды.

 

Посев материала
(во флаконы, приготовленные в лаборатории)

 

Процедуру проводят с участием лаборанта бактериологической лаборатории, чтобы правильно осуществить посев (открытие флакона, обжиг горлышка и т.д.)

Проводят два человека. В то время как один обрабатывает кожу пациента, пунктирует вену и берёт кровь, другой - над пламенем спиртовки открывает пробки флаконов, подставляет флаконы со средой под струю крови из шприца или системы, обжигает горлышки и пробки флаконов и закрывает их.

Соотношение крови и питательной среды должно быть 1:10 и, по возможности, максимально большим (до 10 мл у взрослых и 5 мл для детей).

 

 

Посев материала
(при использовании коммерческих флаконов)

 

Посев производится медсестрой отделения без участия сотрудника лаборатории согласно прилагаемой инструкции: дезинфицируют резиновую пробку флакона 70% этиловым спиртом (или заменяющим его антисептиком), выдерживают 1 минуту, производят посев крови во флакон, предварительно сменив иглу шприца.

Флаконы маркируют с указанием фамилии, имени, отчества пациента, даты и  времени отбора пробы, и до момента доставки в лабораторию содержат в термостате или при комнатной температуре в защищённом от света месте (не в холодильнике).

Однократное исследование крови мало результативно, следует стремиться к проведению серии из 3 и более исследований за определенный промежуток времени.

 

Исследование мочи

 

Материал для исследования берут до начала антибактериальной терапии или в интервалах между курсами лечения. Исследованию подлежит средняя порция свободно выпущенной мочи, взятой в стерильную посуду в количестве не менее 3-5 мл. Предпочтительно отбирать утренние порции мочи. Перед мочеиспусканием пациент должен тщательно вымыть руки и провести туалет наружных половых органов теплой водой с мылом. После мочеиспускания банку необходимо закрыть, не касаясь внутренней поверхности крышки. Материал нужно сразу доставить в лабораторию. Если это невозможно, нужно поместить банку с мочой в холодильник.

Сбор суточной мочи для бактериологического исследования не практикуется.

 

Исследование материала из верхних дыхательных путей (зева, носоглотки, глотки, гортани, носа)

 

Материал следует брать до еды или через 2 - 3 часа  после приёма пищи

Прижимая язык шпателем, вводят стерильный тампон между дужками миндалин и язычком, ротационным движением собирают материал с задней поверхности глотки, миндалин и участков воспаления или изъязвления слизистой. При этом следует избегать прикосновений с неизмененной слизистой оболочкой, мягким небом, языком,  избегать контакта со слюной.

Тампон помещают в стерильную пробирку, при необходимости используя транспортную среду.

Для диагностики менингококковой инфекции забирают слизь с задней стенки глотки натощак или через 3-4 часа после еды стерильным ватным тампоном, который заводят за мягкое нёбо и 2-3 раза проводят по задней стенке носоглотки. Тампон не должен касаться зубов, слизистой щёк, языка.

Мазок со слизистой передних отделов полости носа

Материал из носовых ходов забирают с помощью сухого стерильного тампона.

Микробиологический тампон поочередно вводят в обе ноздри и вращательными движениями собирают материал со слизистой. Тампоны помещают в стерильную пробирку.

Биологический материал доставляют в лабораторию в максимально короткие сроки,  но не позднее 1,5-2 ч после его получения.

 

Исследование мокроты

 

Обязательное условие для проведения бактериологического исследования мокроты на неспецифическую микрофлору – сбор материала до начала антибиотикотерапии. Сбор материала для исследования на специфическую микрофлору (туберкулёз) – необходимо по возможности также проводить до начала химиотерапии, так как специфическая терапия в течение даже нескольких дней может привести к гибели значительного количества микобактерий или снизить их жизнеспособность и исказить результаты исследования.

Методика сбора мокроты.

Собирают мокроту до приёма пищи и приема лекарственных средств.

Перед взятием материала пациент должен почистить зубы и прополоскать рот кипячёной водой с целью удаления остатков пищи, слущенного эпителия и микрофлоры.

Пациент должен сделать 2 глубоких вдоха, задержать дыхание на несколько секунд после каждого вдоха и затем медленно выдохнуть. Затем попросите пациента вдохнуть третий раз и с силой выдохнуть воздух. Потом попросите вдохнуть ещё раз и затем покашлять. Это способствует получению мокроты из глубоких отделов лёгких. После появления продуктивного кашля пациент должен поднести к губам контейнер и аккуратно сплюнуть в него мокроту.

Качественным материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет предположить диагностическую ценность материала.

Минимально достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3 - 5 мл.

Материал для исследования должен быть доставлен в лабораторию сразу же после его сбора. Если транспортировка откладывается, то собранный материал следует обязательно хранить в холодильнике, чтобы предупредить рост контаминирующей микрофлоры.

Индуцированная мокрота. Если пациент не может собрать мокроту, для получения материала используют метод раздражающих ингаляций.

Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или стационарными аэрозольными ингаляторами. Для ингаляций рекомендуется раствор, в 1 л которого содержится 150 г хлорида натрия (NaCl) и 10 г двууглекислого натрия (Na₂CO₃). Для приготовления раствора используется стерильная дистиллированная вода. Для провокации мокроты необходимо вдохнуть на протяжении 10–15 минут от 30 до 60 мл подогретой до 42–45°С смеси. В связи с тем, что аэрозольная ингаляция вызывает выделение водянистого секрета, напоминающего по консистенции слюну, во избежание выбраковки материала в бланке направления и на флаконе с материалом должна быть обязательная маркировка, указывающая на то, что материал получен после аэрозольной ингаляции.

У большинства пациентов после аэрозольной ингаляции в течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального отделяемого, поэтому пациенту рекомендуется в течение суток после ингаляции собрать мокроту для второго исследования.

При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или безуспешности этой процедуры для исследования на микобактерии берут промывные воды бронхов.

Промывные воды бронхов. Сбор промывных вод бронхов производится врачом. Промывные воды бронхов собирают через сифон в стерильный флакон и немедленно направляют в лабораторию.

Бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛЖ). В качестве лаважной жидкости используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия, подогретый до температуры 36-37⁰ С. Жидкость инстиллируют через короткий катетер, введённый через биопсийный канал бронхоскопа, и тут же аспирируют в силиконизированную ёмкость. Обычно вводят по 20-60 мл жидкости многократно, всего 100-300 мл. Объём получаемого смыва составляет 70-80% от объёма введенного физиологического раствора. Полученную БАЛЖ сразу же отправляют в лабораторию.

Плевральная жидкость. Кожу перед пункцией обрабатывают 70% спиртом, а затем спиртовой настойкой йода. После прокола жидкость собирают шприцем в стерильную пробирку и незамедлительно отправляют в лабораторию.

 

 

Правила сбора диагностического материала для исследования на автоматизированной системе детекции микобактерий

ВАСТЕС MGIT 960

 

Материал для исследования на микобактерии туберкулеза с помощью автоматизированных систем собирают утром после туалета полости рта в специальные стерильные одноразовые флаконы с герметично завинчивающимися или закрывающимися крышками. Оптимальный объём пробы 5-7 мл. Собранный материал необходимо немедленно доставить в лабораторию в специальном контейнере. При транспортировке материала необходим тщательный контроль за целостностью флаконов и правильностью их маркировки.

Материал с кровью не пригоден для исследования.

 

Исследование асептически собранного материала (ликвор, биоптаты, пунктаты, операционный материал)

 

Люмбальная пункция и взятие ликвора проводится врачом с соблюдением всех правил асептики. Порции ликвора берут в отдельные пробирки для проведения общего ликворологического исследования (в клинической лаборатории), для биохимического исследования (в биохимической лаборатории), для бактериологического исследования – в стерильную пробирку из бактериологической лаборатории. Для микробиологического исследования присылают вторую пробирку или одну пробирку из трёх с самым мутным содержимым. Образцы должны быть немедленно доставлены в лабораторию. Во время транспортировки ликвор необходимо оберегать от охлаждения. В отделении ликвор может храниться в течение нескольких часов только при наличии термостата. Охлаждение ликвора ниже 30⁰С ведёт к утрате жизнедеятельности менингококков.

Другой асептически собранный материал помещают в стерильный флакон без консервантов и немедленно доставляют в лабораторию. Если материал не может быть немедленно доставлен в лабораторию, во избежание высыхания к нему добавляют небольшое количество стерильного изотонического раствора и помещают в холодильник при 4-10°С.

 

Исследование отделяемого инфицированных ран

 

Взятие материала производится во время операции или перевязки.

При наличии абсцессов, ран, фистул, гангрены  или некроза тканей, кожу вокруг раневой поверхности обрабатывают антисептиком, некротические массы, детрит, гной удаляют стерильной сухой салфеткой и отбирают отделяемое из основания очага поражения используя стерильный контейнер, шприц или пробирку.

При отборе проб с помощью микробиологического тампона, используют два тампона (один используют для посева, второй – для бактериоскопии). Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком, удаляют с помощью стерильной салфетки некротические массы, гной, детрит. Материал отбирают из глубины пораженного участка, осуществляя стерильным тампоном круговые вращательные движения от центра раны к периферии и помещают в стерильную пробирку (при необходимости с  транспортной средой).

Материал, отобранный с помощью микробиологического тампона, храниться при комнатной температуре и доставляется на исследование не позднее 2-х часов.  Материал, собранный  в стерильный контейнер, должен быть доставлен в лабораторию в течение 2 часов.

Материал, полученный при оперативном вмешательстве (биоптаты мягких тканей) помещают в стерильный контейнер со стерильным физиологическим раствором.

При подозрении на анаэробную инфекцию (специфический неприятный запах раневого отделяемого, наличие пузырьков газа в тканях и отделяемом ран, окрашивание экссудатов в черный цвет, некротизация очага воспаления)  транспортировка биоматериала в лабораторию должна осуществляться в одноразовых шприцах, заполненных без попадания в них воздуха. Возможен забор участка мягких тканей (мышцы) из глубины раны. При подозрении на анаэробную флору доставка материала в лабораторию и посев материала производят немедленно.

 

Исследование отделяемого женских половых органов

 

Взятие материала для микробиологических исследований проводит акушер-гинеколог или акушерка. Накануне исследования должны быть исключены половые контакты, влагалищные спринцевания и введение лекарственных форм. Материал для бактериологического и микроскопического исследования забирают одновременно. Из материала предназначенного для микроскопии сразу готовят мазки на предметных стеклах. Мазки высушивают и направляют в лабораторию.

Влагалище. После введения зеркала и подъемника материал для исследования берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически измененных участков слизистой оболочки. Тампон помешают в стерильную пробирку.

Материал для посева должен быть взят до мануального исследования.

Шейка матки. После обнажения шейки матки в зеркалах, влагалищную часть ее обрабатывают тампоном. После этого другим тонким ватным тампоном, осторожно введенным в цервикальный канал, не касаясь стенок влагалища, берут материал для исследования

 

 

Исследование менструальной крови

 

Исследование менструальной крови требует особого методического подхода. Наличие в этом материале большого количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов обусловливает необходимость незамедлительной доставки материала в лабораторию и тщательной его обработки. Менструальная кровь, с одной стороны, является весьма подходящим материалом для развития контаминирующей флоры, а с другой, обилие ферментов неблагоприятно влияет на жизнеспособность микобактерий. Менструальную кровь следует собрать в стерильную посуду и немедленно доставить в лабораторию. Исследуют ее так же, как кровь или другие материалы с примесью крови.

 

Исследование отделяемого мужских половых органов

 

Взятие материала производит врач-уролог.

Соскоб из мочеиспускательного канала. Материал забирают специальным зондом и сразу готовят мазки на предметных стёклах. В лабораторию должно быть направлено как минимум 2 мазка от одного пациента. Соскоб берут из ладьевидной ямки посредством вращения в ней зонда по спирали в течение 10–12 с. Соскоб из мочеиспускательного канала следует брать не ранее, чем через 1 ч (идеально — через 4 ч) после мочеиспускания. При скудном отделяемом пациенту предлагают не мочиться в течение 4-8 часов, а затем массируют уретру, стараясь выдавить собравшийся в глубине секрет.

Для бактериологического исследования материал забирают зондом, тампоном, бактериологической петлёй в стерильную посуду и немедленно доставляют в лабораторию.

Эякулят. Материал для исследования обычно собирают посредством мастурбации. Перед сдачей эякулята пациенту необходимо воздержаться от половых контактов, приёма алкоголя и горячих ванн в течение 3–4 дней. Оптимально провести исследование в течение часа с момента получения эякулята, поскольку при длительном стоянии изменяются физико-химические свойства пробы, что влияет на активность сперматозоидов и, соответственно, на результаты анализа.

Секрет простаты. Для получения секрета простаты в течение 1 мин последовательно выполняют массаж правой, а затем левой доли железы от периферии к центру. Выделяющуюся из мочеиспускательного канала белесовато-жёлтую жидкость собирают на предметное стекло или в пробирку и доставляют в лабораторию.

 

Исследование отделяемого глаз

 

Взятие материала осуществляется врачом-офтальмологом, не ранее чем через 5-6 часов после местного приёма медикаментов и процедур. С конъюнктивы материал берут стерильным ватным тампоном (при обильном гнойном отделяемом). Веки необходимо придерживать руками. Материал берут 2-3 движениями по слизистой нижней переходной складки. При отсутствии гноя и слизи вносят под нижнее веко 1 каплю стерильного изотонического раствора.

Из слёзного мешка отделяемое получают путём выдавливания.

Материал с роговицы берут петлёй или другим инструментом после обезболивания.

Исследование отделяемого ушей

 

Взятие материала для микробиологического исследования проводит врач-отоларинголог. При поражении среднего и внутреннего уха исследуют пунктаты и материал, полученный во время оперативных вмешательств, собранный в стерильную посуду. Отделяемое берут стерильным ватным тампоном. Наиболее достоверные результаты исследования получают при пункции среднего уха через непрорвавшуюся барабанную перепонку.

При поражении наружного уха следует обработать кожу прилегающих областей раствором антисептика, чтобы при взятии материала не было контаминации тампона сапрофитной микрофлорой. Тампон с материалом помещают в стерильную пробирку и доставляют в лабораторию.

Исследование фекалий

 

Собирают из тщательно вымытых и лишенных следов дезинфицирующих средств судна или  горшка сразу после дефекации.

Пробы берут стерильной стеклянной палочкой или проволочной петлей.

При наличии в испражнениях патологических примесей (слизь, кровь, хлопья, гной) их следует включать в отбираемую пробу.

Порцию фекалий помещают: на дисбактериоз – в стерильный флакон (масса фекалий 5-10гр), на дизгруппу и флору – в пробирку с консервантом и тщательно перемешивают. Объем испражнений должен составлять 1/3  объема консерванта.

Для исключения воздействия дезрастворов испражнения рекомендуется получать стерильным ректальным тампоном, ватным или ватномарлевым, укрепленным на металлической петле или деревянной палочке, смоченным стерильным физраствором, непосредственно из прямой кишки. Получение материала осуществляется средним медицинским персоналом. Больного просят лечь на бок с притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы.  Тампон вводят на глубину не менее 5-6 см.

 

 

 

2.2. Транспортировка биологического материала в лабораторию для бактериологического исследования

 

Во время транспортировки диагностический материал должен предохраняться от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. Если транспортировка занимает более 24 часов необходимо использовать консерванты. Перечисленные ниже консерванты добавляются к собранному материалу (мокроте) в двукратном объёме:

• 10% водный раствор трёхзамещённого фосфорнокислого натрия – материал годен для исследования 3-5 суток
• 0,05-0,1% раствор хлоргексидина глюконата – 3-5 суток
• 2-3% раствор борной кислоты – до 3 суток

Единым требованием к упаковке инфекционного материала для транспортировки является то, что он должен быть надежно упакован для предупреждения его вытекания из контейнера при ударах, повышении давления и в других ситуациях.

Во избежание протечки жидких материалов и нарушения целости флаконов они должны быть закреплены в транспортировочных контейнерах или биксах в вертикальном положении и снабжены прокладками, предохраняющими их от повреждения. Прокладки должны быть выполнены из материалов, обладающих высокой адсорбционной способностью с тем, чтобы в случае протечки они могли адсорбировать жидкость и ограничить участок загрязнения в пределах транспортировочного контейнера.

Мазки для микроскопического исследования транспортируются в специальных планшетах или чашках Петри. Для предохранения от перекрестной контаминации они не должны соприкасаться друг с другом.

Важно: весь биоматериал, собираемый для бактериологического обследования (посевов) на туберкулёз должен собираться в стерильные конические пробирки объёмом 50 мл с завинчивающимися крышками.

Важно: из одной порции собранной в виде биоматериала (например, мокроты в количестве 5-10 мл), могут быть проведены все бактериологические исследования: на неспецифическую микрофлору, бактериоскопия на КУМ, люминисцентная микроскопия, ВАСТЕС, посев на плотные среды, на грибы. Если же материал сдаётся в виде мазков – для каждого вида исследования необходим отдельный мазок.

Бланки направления на бактериологическое исследование поступают в лабораторию вместе с каждой пробой, присланной на анализ. Данные о пациенте должны быть полными, т.е. заполняются все графы бланка с обязательным указанием вида исследования, например, бактериоскопия мокроты, культуральное исследование и т.д.

Во избежание инфицирования, загрязнения бланков, индивидуальных направлений их нужно помещать в полиэтиленовый пакет. Категорически запрещается заворачивать флакон с материалом в бланк направления на исследование.

На всех этапах сбора, оформления сопроводительных документов, хранения и транспортировки материала сотрудники лаборатории должны проводить инструктаж лиц, непосредственно ответственных за сбор диагностического материала, контролировать его качество, правильность консервации и транспортировки и своевременность доставки в лабораторию.

 

3. Преаналитический этап лабораторной диагностики высокопатогенного гриппа А и других вирусных инфекций

 

Обследованию на высокопатогенный вирус гриппа подлежат все больные с тяжелым течением ОРЗ. Забор материала от пациентов (умерших) с подозрением на инфекцию высокопатогенного вируса гриппа А (ВПВГА) проводят в лечебно-профилактическом учреждении после изоляции больного. Первичное исследование материала от больного осуществляется методами ПЦР в режиме реального времени на базе лаборатории диагностики вирусных и особо опасных инфекций ГУ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья».

Сбор клинического материала осуществляет обученный медицинский работник лечебно-профилактического учреждения в средствах индивидуальной защиты органов дыхания (респиратор), защитных очках или щитках для защиты лица, бахилах, двойных резиновых перчатках в стерильные флаконы, пробирки, контейнеры, стерильными инструментами.

Для диагностики заболевания могут быть использованы следующие образцы:

• мокрота
• мазок из носа
• мазок из носоглотки
• аспират из носоглотки
• смыв из носовой полости
• содержимое эндотрахеальных трубок

По клиническим показаниям к ним могут быть добавлены:

• трахеальный аспират
• бронхоальвеолярный лаваж
• биоптат легочной ткани
• ткань легкого или трахеи, взятая post mortem.

Оптимальные сроки забора

• до начала этиотропной терапии
• мазок из носовой полости, зева - не позднее 5 дня от начала заболевания (лучше первые 3 дня)
• парные сыворотки крови 1-я сыворотка не позднее 3-5 дня заболевания.
  2-я сыворотка через 14 дней
• секционный материал - в день смерти больного

 

3.1. Техника забора клинического материала

Венозная кровь

Для серологического исследования забираются парные сыворотки крови. Первую пробу крови берут в первые 3-4 дня заболевания (или в первый день обращения за медицинской помощью). Кровь забирается в чистую сухую пробирку шприцем из вены в количестве 3-5 мл у взрослых.

Первичная обработка крови проводится в клинико-диагностической лаборатории. Венозная кровь, отстаивается 30 минут при комнатной температуре. При помощи стеклянной палочки отделяют столбик сгустка от стенок пробирки. Пробирку центрифугируют при 1500 об/мин 10 минут. Полученную сыворотку отсасывают автоматическим дозатором с одноразовым наконечником. На каждую сыворотку используется отдельный наконечник. Сыворотка не должна быть гемолизированная, хилезная, с признаками бактериального пророста.

Первую пробу сыворотки хранят при температуре минус 20⁰ С до получения второй сыворотки крови. Повторное оттаивание – замораживание не допускается.

Вторую пробу берут через 14 дней после начала заболевания. Обе пробы одновременно отправляют для исследования в лабораторию диагностики вирусных и особо опасных инфекций в течение 24 часов после забора второй сыворотки.

 

Мазок из полости носа

Мазок из полости носа для исследования методами РИФ, ПЦР забирают сухими стерильными ватными тампонами. Перед взятием материала полость носа необходимо очистить от слизи, лейкоцитов, слущенных клеток эпителия.

Тампон ввести легким движением по наружной стенке носа на глубину 2-3 см до нижней раковины. Затем тампон слегка опустить книзу, ввести в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, сделать вращательное движение и удалить вдоль наружной стенки носа. Мазок берётся из обеих полостей носа. Тампоны погрузить в стерильную пробирку с 3 мл транспортной среды (фосфатно-солевой буфер или физраствор), отломать концы палочек и плотно закрыть пробкой.

Материал в течение 1 - 4 часов доставляется в лабораторию.

Мазки должны быть забраны таким образом, чтобы в них содержались клетки, имеющие диагностическое значение - цилиндрический эпителий из глубоких отделов носа, в котором размножаются вирусы. Мазки, содержащие клетки плоского и переходного эпителия из наружных отделов носа не информативны и исследованию не подлежат.

 

 

Мазок из ротоглотки

 

Мазки берут сухими стерильными ватными тампонами вращательными движениями с поверхности миндалин, нёбных дужек и задней стенки ротоглотки.  Тампоны погрузить в стерильную пробирку с 3 мл транспортной среды (фосфатно-солевой буфер или физраствор), отломать концы палочек и закрыть пробкой.

 

Секционный материал

Кусочки ткани легких берут асептически. Объем проб – около 1-2 см?. Секционный материал помещают в стерильную посуду и транспортируют в термоконтейнере в течение 24 часов.

 

3.2. Хранение

Все виды собранного биологического материала должны храниться в учреждении не более суток при температуре 2-8°С

Сыворотка хранится в замороженном состоянии

 

3.3. Транспортировка

Каждая проба представляется с сопроводительным документом. Направление на исследование материала на ВПГВА методом ПЦР представлено в Приложении 1. Материал взятый post mortem представляется с направлением по форме Приложения 2. Для исследования на грипп и другие ОРВИ (парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-инфекция) методом РИФ с направлением на обычном бланке для исследования биологического материала (форма № 210/у-07 приказ МЗ РБ от 28.09.2007 № 787).

Материал доставляется в лабораторию диагностики вирусных и особо опасных инфекций в специальном термоконтейнере с охлаждающими элементами. При необходимости используются специальные среды для транспортировки вирусосодержащего материала.

Все транспортируемые образцы должны быть упакованы в тройную упаковку, содержащую три упаковочных слоя. Упаковка должна быть выполнена с учётом предотвращения любой утечки содержимого, выдерживать удары и нагрузки, имеющие место при транспортировке. Между первичной ёмкостью и вторичной упаковкой должен находиться мягкий абсорбирующий материал, в количестве достаточном для впитывания всего содержимого первичных ёмкостей. При транспортировке нескольких клинических образцов – каждый упаковывается в первичную упаковку, исключается любой контакт между ними.

 

 

Литература

 

1. Приказ МЗ РБ № 106 от 04.07.2002 г. «О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявлении больных туберкулёзом в Республике Беларусь»
2. Приказ № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. «Унификация микробиологических, бактериологических методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ»
3. Приказ № 558 МЗ СССР от 28.06.1978 г. «Об унификации микробиологических методов исследования при туберкулёзе»
4. Постановление МЗ РБ № 48 от 01.10.2000 г. «О мероприятиях по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»
5. Инструкция по применению «Алгоритм бактериологической диагностики туберкулёза и определения лекарственной чувствительности микобактерий к препаратам основного и резервного ряда с использованием автоматизированных систем» от 27.04.2007 г. № 045-0506
6. Инструкция по применению «Лабораторная диагностика заболевания людей высокопатогенным гриппом» от 08.05.2009 г. № 049-05
7. Руководство «Порядок учёта, хранения, передачи и транспортировки микроорганизмов 1-4 групп патогенности» от 30.12.2002 г. №11-7-13-2002
8. СП 1.2.011-94 «Безопасность работы с микроорганизмами 1, 2 группы патогенности»
9. Инструктивно-методическое письмо «Правила забора и доставки биологического материала в лабораторию диагностики вирусных и особо опасных инфекций ГУ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» № 8.7.2./40 от 29.05.2009 г.

10. Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулёзом. Часть 2. Бактериоскопия.- ВОЗ, Женева,1998.- 61 с.

11. Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулёзом. Часть 3. Бактериологическая диагностика.- ВОЗ, Женева,1998.- 61 с.

12. Аналитические основы лабораторной диагностики: Методические рекомендации/ Киселевский Ю., Колб В., Костин Н., Борец В., Лысяк-Шидловская В. – Гродно, 1996.- 73 с.

13. Бойцов А.Г., Иванов В.П., Ластовка О.Н., Порин А.А. Введение в клиническую микробиологию. – СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1999. – 114 с.

14. Фридецкий Б., Кратохвила И., Горак И.и др. Преаналитический этап лабораторного анализа. – Пардубице, 1999. – 68 с.

15. Контроль качества клинических лабораторных исследований: практическое руководство / Е.Т. Зубовская и др. – Минск: БГУФК, 2009. – 119 с.

16. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник/Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и др.; Под ред. В.В. Меньшикова.- М.: Медицина, 1987. – 386 с.

17. Методики клинических лабораторных исследований: Справочное пособие. Том 1. Гематологические исследования. Коагулологические исследования. Химико-микроскопические исследования / Под редакцией В.В. Меньшикова. – М.:Лабора, 2008. – 448 с.

18. Методики клинических лабораторных исследований: Справочное пособие. Том 2. Клинико-биохимические исследования. Иммунологические исследования. Под редакцией В.В. Меньшикова. – М.: Лабора, 2009. – 304 с.

19. Методики клинических лабораторных исследований: Справочное пособие. Том 3. Клиническая микробиология. Бактериологические исследования. Микологические исследования. Паразитологические исследования. Инфекционная иммунодиагностика. Молекулярные исследования в диагностике инфекционных заболеваний / Под ред. В.В. Меньшикова. – М.: Лабора, 2009. – 880 с.

20. Методы клинических лабораторных исследований: учебник/ под ред. В.С. Камышникова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 752 с.

21. Камышников В.С. // Особенности подготовки биологического материала к выполнению отдельных видов лабораторного исследования. // Мир медицины. – 2010. – №3. - С.10-12

22. Камышников В.С. // Особенности подготовки биологического материала к выполнению отдельных видов лабораторного исследования. // Мир медицины. – 2010. – №4.- С. 10-11

23. Камышников В.С. // Особенности подготовки биологического материала к выполнению отдельных видов лабораторного исследования. // Мир медицины. – 2010. – № 5. - С.13-14

24. Камышников В.С. // Особенности подготовки биологического материала к выполнению отдельных видов лабораторного исследования. // Мир медицины. – 2010. – №6. - С. 5-7

25. Ходюкова А.Б., Дальнова Т.С., Светлицкая С.Г. // Правила взятия биологического материала для общеклинических лабораторных исследований. // Мир медицины. – 2010. - №8. – С.11-12

26. Ходюкова А.Б., Дальнова Т.С., Светлицкая С.Г. // Правила взятия биологического материала для общеклинических лабораторных исследований. // Мир медицины. – 2010. - №9. – С. 16-17

 

Приложение 1

Особенности подготовки биологического материала к выполнению отдельных видов лабораторного исследования

 

Наименование лабораторного теста	Требования к выполнению отдельных видов лабораторного исследования
Аланинамино-трансфераза (АЛТ), аспартат-аминотрансфераза (АСТ)	При использовании сыворотки исследование должно быть проведено в день взятия крови, поскольку фермент теряет активность в процессе хранения как при комнатной температуре, так и при более низких её значениях: 40 С и -200 С. На величину параметра существенное влияние оказывают возраст, масса тела и прием алкоголя. Перед взятием крови недопустима физическая нагрузка.
Альбумин	Для исследования используется сыворотка (плазма) крови, спинномозговая жидкость и моча. Необходимо использовать свежую порцию сыворотки крови или, в случае выполнения отсроченных исследований, хранить её в течении менее 72 часов при температуре 40 С. Проба стабильна при -200 С до 6 месяцев. Предпочтительно использовать образцы без липемии и/или гемолиза. На величину параметра существенное влияние оказывает положение тела во время взятия крови. Для выявления микроальбуминурии мочу собирают в течении 24 часов, на анализ отбирают 10 мл из общего её количества. На величину параметра существенное влияние оказывает физическая нагрузка. Спинномозговую жидкость следует отцентрифугировать и использовать свежей либо хранить перед выполнением анализа менее 72 часов. Проба стабильна при -200 С до 9 месяцев. Образцы не должны содержать примесей крови.
Альфа-амилаза	Активность фермента определяют обычно в сыворотке крови, моче, плевральной жидкости. Образец сыворотки крови стабилен при комнатной температуре до 7 суток, при 40 С до 4 месяцев. Предпочтительно хранить сыворотку при 40 С. На величину параметра существенное влияние оказывает липемия ?. В моче в основном содержится панкреатическая амилаза. Хранить мочу следует не более 1 часа при 40 С.
Антистрептолизин О	На величину параметра существенное влияние оказывают ?-липопротеины и возраст. Характерна сезонность – титр зимой и весной больше, чем летом.
Антитромбин III	Кровь берут в пробирку, содержащую 3,8% цитрат натрия (в отношении 1 часть цитрата к 9 частям крови). Полученную плазму используют для анализа в течении 3 часов. Плазма стабильна в течении 2 недель при температуре -200 С.
АЧТВ	Кровь берут в пробирку, содержащую 3,8% цитрат натрия (в отношении 1 часть цитрата к 9 частям крови). Полученную плазму используют для анализа в течении 3 часов. Охлаждение инактивирует АЧТВ. На величину параметра влияют гепарин, гемолиз, детергенты, активность коагуляционных факторов, антикоагулянтов.
Белок общий	Исследованию подвергают свежий или хранившийся менее 72 часов при 40 С образец сыворотки крови. Анализируемая проба стабильна до 6 месяцев при -200 С. Желательно использовать сыворотку крови без липемии и следов гемолиза. Во время взятия крови необходимо избегать веностаза. На значение параметра сильное влияние оказывает положение тела, физическая нагрузка ?, беременность ?. Мочу собирают в течении 24 часов без консервантов, в период сбора держать в холодильнике. На исследование отбирают 20 мл мочи из общего количества. На измерение сильное влияние оказывает примесь эякулята, гемоглобина, физическая нагрузка, беременность ?. Спинномозговую жидкость или транссудат перед использованием необходимо отцентрифугировать, анализировать свежий образец или хранившийся при 40 С менее 72 часов. Проба стабильна при -200 С до 6 месяцев.
Белковые фракции	При использовании сыворотки следует анализировать свежий образец или хранившийся менее 72 часов при 40 С. Проба стабильна при -200 С до 6 месяцев. Желательно использовать для анализа пробы без следов гемолиза и признаков липемии.
Билирубин (общий, прямой, непрямой)	Пробы биологической жидкости следует защищать от действия света. На величину параметра сильное влияние оказывает гемолиз ? и свет ?.
Гамма-глютамил-транспептидаза (ГГТП)	Активность фермента в пробе сыворотки крови сохраняется неизменной в течении 1 месяца при 40 С или 1 год при -200 С. Взятие крови производят после 8 часового голодания. На величину параметра сильное влияние оказывает холестаз ?, алкоголь ?, беременность, лекарства.
Газы крови (рН, рСО2, рО2, бикарбонаты и др.)	Кровь стабильна в пластмассовых шприцах не более 15 минут при комнатной температуре. На величину параметров существенно влияют избыток гепарина, место и техника взятия крови, лейкоцитоз, тромбоцитоз, контакт с воздухом.
Гематокрит	Кровь берётся с антикоагулянтом. На величину параметра влияет длительность хранения пробы, гипергликемия, гепарин, липемия, возраст, пол, веностаз.
Гемоглобин	На величину параметра влияют длительность хранения пробы, гепарин, липемия, парапротеины, лейкоцитоз, возраст, пол, веностаз.
Глюкоза	Кровь берут у пациента натощак. На величину параметра сильное влияние оказывает диета ?, прием алкоголя ?, гематокрит, температура, место взятия крови. Спинномозговую жидкость следует исследовать немедленно (во избежание возникновения ложно низких результатов). На измерение сильно влияет бактериальное загрязнение ?. Хранить при -200 С. Возможно определение в моче. В сопроводительном бланке указывается время сбора и общий объём мочи.
Д-димеры	Кровь берут в пробирку, содержащую 3,8% цитрат натрия (в отношении 1 часть цитрата к 9 частям крови). Полученную плазму используют для анализа в течении 3 часов. Плазма стабильна в течении 1 месяца при температуре -200 С. На величину параметра влияют недостаток антикоагулянта в пробе, ревматоидный фактор, тромбоз, цирроз, хирургическое вмешательство, онкологические заболевания.
Железо	Кровь набирают в пластиковую пробирку и только утром из-за суточных колебаний. Гемолизированные образцы крови использовать нельзя. На величину параметра существенно влияют биоритмы, пол, беременность, возраст, период менструального цикла.
Ig A, Ig G, Ig M, Ig E	Рекомендуется использовать свежий образец сыворотки или хранившийся менее 72 часов при 40 С. Проба стабильна при -200 С до 6 месяцев. Желательно использовать для анализа пробы без следов гемолиза и признаков липемии. Величина параметров значительно зависит от возраста и курения.
Калий	Поскольку эритроциты содержат в большом количестве калий, сыворотка либо плазма крови не должны иметь следов гемолиза (так как это может привести к ложноположительным результатам). По этой причине сыворотку следует отделять от клеточных элементов крови как можно быстрее, не допуская гемолиза! Предпочтительнее использовать плазму. Её также следует как можно скорее отделить от клеток крови. Забор проводить без наложения жгута или с коротким временем наложения.
Кальций	Венозную кровь, используемую для получения сыворотки, следует брать у пациентов натощак, при минимальном пережатии вены, без мышечной нагрузки или после восстановления кровообращения в течении 1 минуты. На величину параметра существенно влияют липемия, беременность ?, гиподинамия ?, веностаз при взятии крови ?.
Кальций ионизированный	Взятие крови следует осуществлять в анаэробных условиях. Проба крови немедленно доставляется в лабораторию на льду.
Креатинкиназа Креатинкиназа МВ-фракция	Перед взятием крови недопустимы физические нагрузки, хирургические вмешательства, внутримышечные инъекции. Избегать гемолиза. Отделение форменных элементов необходимо провести в первые 30 мин. после взятия. Кардиологическим больным рекомендуется исследование в динамике. На величину параметра существенно влияет гемолиз, свет ?, физическая нагрузка ?.
Лактат	Взятие крови (венозной или артериальной) проводят без использования жгута, т.к. последний может привести к повышению лактата. Транспортировка крови осуществляется при температуре 40 С (на льду или в термоконтейнере). Измерению мешают гемолиз, гипербилирубинемия. На величину параметра существенно влияют физическая нагрузка, место взятия крови.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	Избегать гемолиза. Не замораживать. Кардиологическим больным рекомендуется исследовать в динамике. Измерению мешают липемия, гемолиз. На величину параметра существенно влияют физическая нагрузка, веностаз при взятии крови, тромбоцитоз, беременность
Лейкоциты	На величину параметра влияет длительность хранения пробы, возраст, курение ?, физические нагрузки?, циркадные ритмы, инфекции, стресс, место взятия крови.
Лейкоцитарная формула	Фиксированные и окрашенные мазки крови устойчивы. Состав лейкоцитарной формулы зависит от наличия в крови хиломикронов, криоглобулинов, возраста пациента, физической активности, курения, циркадных ритмов, положения тела во время взятия крови.
Мочевая кислота	Измерению мешают иктеричность, гемолиз. На величину параметра существенное влияние  оказывают возраст, приём алкоголя, диета, физическая нагрузка ?, приём контрацептивных препаратов ?, приём лекарств. Определяется и в суточной моче.
Мочевина	На величину параметра существенное влияние оказывает возраст, протеиновая диета.
Натрий	Для получения сыворотки или плазмы кровь следует центрифугировать как можно скорее после взятия. Избегать гемолиза! Устойчивость крови при комнатной температуре и при 40 С не более часа. На величину параметра существенное влияние оказывают липемия, недостаток жидкости в организме, большое количество инфузий.
С-реактивный белок	Анализируют только в сыворотке, плазма не подходит. Если исследование проводится в течение первых 48 часов после взятия крови, сыворотку хранят в холодильнике, более отдалённое исследование требует заморозки при -200 С. На величину параметра существенное влияние оказывают физические нагрузки, диета, положение тела во время взятия крови, возраст ?, беременность ?, курение ?.
Протромбиновое время (ПТИ, МНО – расчётные показатели)	Кровь берут в пробирку, содержащую 3,8% цитрат натрия (в отношении 1 часть цитрата к 9 частям крови). Полученную плазму используют для анализа в течении 3 часов. Плазма стабильна в течении 1 дня при 40 С. На величину параметра влияет гепарин, гемолиз, неправильное взятие крови, патология печени, витамин К, непрямые антикоагулянты.
Простатспецифический антиген, ПСА (опухолевый маркер)	Биологическим материалом для исследования обычно является сыворотка крови. Для её получения венозную кровь следует немедленно доставить в лабораторию. Образец сыворотки стабилен до 2 недель при 40 С. Для более длительного хранения, его следует содержать в замороженном виде при -200 С. Не допускать повторных циклов охлаждения-оттаивания (!). На величину параметра существенное влияние оказывает езда на велосипеде, ректальное исследование ?, катетеризация ?, возраст, физическая нагрузка, циркадные ритмы.
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)	Кровь берут в пробирку, содержащую 3,8% цитрат натрия (в отношении 1 часть цитрата к 9 частям крови). Полученную плазму используют для анализа в течении 3 часов. Плазма стабильна в течении 1 дня при 40 С, 1 месяц при температуре -200 С. На величину параметра влияют неправильное взятие крови, ингибиторы гепарина, эклампсия, алкогольный цирроз, опухоли, послеоперационные осложнения, болезни сердца, почек, печени, фибринолиз, эмболия лёгких, тромбоз глубоких вен, ревматоидный фактор.
Ревматоидный фактор	Необходимо быстрое отделение форменных элементов крови. Нельзя использовать плазму.
Ретикулоциты	При подсчёте важно правильно оценить количество эритроцитов в поле зрения. На величину параметра влияет длительность хранения пробы, свет, возраст, нарушение созревания эритроцитов, состояние эритропоэза.
Триглицериды	Взятие крови проводится натощак с предварительным 13-14 часовым голоданием. Однократное определение липидов сыворотки не показательно ввиду значительных индивидуальных колебаний. На величину параметра существенное влияние оказывает возраст, пол, приём алкоголя ?, диета ?.
Тромбиновое время	Кровь берут в пробирку, содержащую 3,8% цитрат натрия (в отношении 1 часть цитрата к 9 частям крови). Полученная плазма стабильна в течении 7 суток при комнатной температуре или 23 суток при 40 С. Плазма стабильна в течении 2 недель при температуре -200 С.
Тромбоциты	При подсчёте важно правильно оценить количество эритроцитов в поле зрения. На величину параметра влияют агрегация тромбоцитов ?, бактерии ?, длительное хранение пробы, микроэритроциты, менструальный цикл, физическая нагрузка ?.
Тропонин (кардиоспецифический)	Биологическим материалом для исследования служит сыворотка и кровь. Определяемый аналит стабилен в пробе при 40 С до 24 часов или при -200 С до 3 месяцев.
Фибриноген	Кровь берут в пробирку, содержащую 3,8% цитрат натрия (в отношении 1 часть цитрата к 9 частям крови). Плазма стабильна в течении нескольких месяцев при температуре -200 С. На величину параметра влияют гепарин, гемолиз, неправильное взятие крови, диабет, воспаление, активация фибринолиза, сердечно-сосудистые заболевания.
Хлор (хлорид)	Для исследования наиболее часто используется сыворотка (плазма) крови (должна быть без следов гемолиза), моча, спинномозговая жидкость. При получении сыворотки или плазмы следует избегать гемолиза!
Холестерин общий	Для исследования используется сыворотка или плазма крови. Не требуется более чем 12-часовое голодание, если необходимо определить один холестерин. Отделить сыворотку от клеток следует в течении не более 2 часов. Проба сыворотки стабильна 5-7 суток при 40 С, 3 месяца при -200 С. Избегать повторного замораживания или оттаивания (!). Однократное определение не показательно.
Щелочная фосфатаза	Взятие крови производят строго натощак, т.к. после еды повышается концентрация кишечного изофермента. Анализ проводить в день взятия крови, т.к. через 4 ч концентрация падает.
Эритроциты	Количество клеток зависит от длительности хранения пробы, агрегации тромбоцитов, наличия в пробе холодовых агглютининов, возраста, пола

 

 

 

 

 

Приложение 2

Направление № ______________

для лабораторного исследования биологического образца от больного ОРИ.

ФИО
Год рождения, возраст
Пол
Профессия
Адрес и телефон
Дата появления симптомов
Дата забора образца
Диагноз
Симптомы заболевания	есть	Нет
Температура
Боли в горле
Одышка
Кашель
Миалгия
Головная боль
Конъюнктивит
Насморк
Диарея
Тошнота, рвота
Судороги
Нарушение сознания
Боли в суставах
Кровотечение из носа
Другие
Анамнез	да	нет
Вакцинирован ли?
Применение противогриппозных препаратов (какие)
Есть ли сопутствующие заболевания и/или осложнения (если да, то описать)
Материал для исследования
Мазки из носа
Мазки из носоглотки
Назофарингеальный аспират
Мокрота
Парные сыворотки
Адрес учреждения, направляющего образец
Название учреждения
ФИО врача
Телефон
Факс	-
e-mail	-
Образец направлен ГУ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья», г.Гомель, ул. Моисеенко , 49
ГУ РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, НЦГ, Минск, ул Филимонова, 23, к.110, тел. 237 62 95, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

 

 

Приложение 3

Направление № _________

для лабораторного исследования биологических образцов,

взятых post mortem

 

ФИО
Год рождения
Пол
Дата заболевания
Дата поступления в стационар
Дата смерти
Дата забора образца
Клинический диагноз
Сопутствующие, фоновые заболевания
Предварительный патологоанатомический диагноз
Анамнез	да	нет
Вакцинирован ли?
Применение противогриппозных препаратов (какие)
Материал для исследования
Материалы, взятые post mortem
Адрес учреждения, направляющего образец
Название учреждения
ФИО врача
Телефон
Факс
e-mail

 

 

АКТ О ВНЕДРЕНИИ

1. Наименование предложения для внедрения: Организация преаналитического этапа лабораторных исследований у пациентов с заболеваниями органов дыхания

2. Учреждение-разработчик: Учреждение «Гомельская областная туберкулёзная клиническая больница»

3. Авторы: Т.Д.Борисенко, М.Н. Михасёв, И.В.Тарасюк, Д.Ю.Рузанов, А.А.Кудря

4. Источники информации: Организация проведения преаналитического этапа лабораторных исследований у пациентов с заболеваниями органов дыхания: инструкция по применению / Т.Д. Борисенко, М.Н. Михасёв И.В. Тарасюк, Д.Ю. Рузанов, А.А. Кудря; У «Гомельская областная туберкулёзная клиническая больница». – Гомель. – 2010. – 37 с.

5. Кем и когда внедрено:

 

 

6. Форма внедрения:

 

 

7. Сроки внедрения

 

5. Результаты применения метода:

 

 

 

6.Эффективность внедрения:

Применение инструкции по применению позволило достигнуть следующих положительных моментов:

 

 

 

 

1. 3. Замечания, предложения:

 

 

 

 

Дата__________

 

Ответственный за внедрение:

 

Должность                                              (подпись, Ф.И.О.)